自发性冠状动脉夹层诊断与治疗策略的研究进展概述

摘要：本文概述自发性冠状动脉夹层（SCAD）诊断与治疗策略的研究进展。文章首先介绍SCAD的定义、病因、发生机制及其临床表现，随后详细探讨诊断策略的演变，包括心电图、血清学标记物及影像学方法的应用和发展。此外，重点阐述当前SCAD的治疗策略，包括药物治疗、介入治疗以及手术治疗，探讨各种治疗方法的适应症、优势与局限性。最后，对SCAD未来研究方向进行展望，强调跨学科合作和多模式治疗的重要性。本文旨在为临床医生提供有关SCAD诊断与治疗策略的最新知识，以推动SCAD的诊疗水平不断提高，进而提高治疗效果和患者生存率。

关键词：自发性冠状动脉夹层；临床表现；诊断；治疗

自发性冠状动脉夹层（SCAD）是一种较少见但具有潜在致命性的心血管疾病[1]。近年来，随着人们生活方式的改变和人口老龄化趋势的加剧，SCAD的发病率逐渐上升，引起了广大临床医生和学者的关注。SCAD的发病机制复杂，临床表现多样，早期准确诊断和有效治疗对改善患者预后至关重要[2]。随着医学技术的进步，诊断及治疗策略不断更新和优化，本文将系统综述SCAD的诊断与治疗策略的研究进展，以期为临床医生提供有益的参考和指导。同时，本文将探讨当前研究的不足和未来发展方向，以促进跨学科合作和多模式治疗在SCAD治疗中的应用，为改善患者的生活质量和生存率做出更大贡献。

1.SCAD概述

1.1SCAD定义

SCAD是一种急性心脏疾病，指冠状动脉在无明显外部创伤的情况下，其内层发生突然破裂或分离，导致血液进入夹层内，引发冠状动脉血流受阻，进而导致心肌缺血或心肌梗死等严重后果[3]。

1.2SCAD病因

SCAD的确切病因尚未完全明确，但研究发现，其发病与多种因素相关。主要的病因包括：部分SCAD患者存在家族遗传史，表明遗传因素在其发病中起重要作用[4]。动脉壁结构异常，如马凡氏综合征、纤维肌肉发育不良等，以上疾病可能导致血管壁的结构性缺陷，增加SCAD的发病风险[5]。血流动力学因素，高血压、动脉粥样硬化等疾病，可能导致血流冲击增加，加重血管壁负担，从而引发SCAD[6]。其他因素如感染、炎症、药物以及应激等也可能与SCAD的发生有关。

1.3SCAD发生机制

SCAD的发生涉及多个步骤和机制：①初始损伤：可能是由于上述病因中的某一种或几种导致冠状动脉内皮细胞受到损伤。②夹层形成：受损的动脉壁在血流冲击下发生破裂或分离，形成夹层，此时，血液可能进入夹层内部[7]。③夹层扩展：随着病情的进展，夹层可能进一步扩展，压迫或阻塞冠状动脉血流。④心肌缺血与梗死：夹层扩展导致冠状动脉血流受阻，引发心肌缺血，严重时可能导致心肌梗死[8]。

1.4SCAD临床表现

SCAD临床表现可以因个体差异而异，但通常会出现一系列与心脏功能异常相关的症状。其中大多数患者会经历突发的、剧烈的胸痛，通常描述为撕裂感或压迫感，胸痛可能持续数分钟到数小时，并可能放射到左肩、颈部或上腹部[9]。同时，患者可能会感到心慌、心跳加速或心律不齐，由于心脏负担加重或夹层导致的血流动力学改变，患者还可能会感到气短或呼吸困难[10]。另外，在严重的情况下，SCAD可能导致休克，表现为低血压、面色苍白、出汗和意识模糊等。此外，根据夹层的范围和严重程度，患者还可能出现其他的症状，如背痛、恶心、呕吐和焦虑等。

2.SCAD的诊断方法

2.1有创冠状动脉造影

有创冠状动脉造影是诊断SCAD的金标准方法，通过插入导管将造影剂注入冠状动脉，然后在X射线下进行成像，以观察冠状动脉的结构和血流情况，该种方法可以清晰的显示夹层的范围、位置和严重程度，以及是否有血栓形成等，是确诊SCAD的重要手段[11]。此外，该方法还可以评估冠状动脉的狭窄程度和血流速度，为后续治疗提供重要依据。但是，该方法属于有创检查，需要插入导管，可能会给患者带来一定的不适和并发症风险。

2.2冠状动脉腔内影像学

冠状动脉腔内影像学是一种更为精细的成像技术，包括血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）等。IVUS是一种利用高频超声波观察血管内部结构和血流情况的方法，通过将超声探头置于冠状动脉内部，IVUS可以获取高分辨率的动脉壁结构图像，帮助医生评估夹层的范围、位置和性质[12]。此外，IVUS还可以用于评估斑块的稳定性和易损性，为治疗提供重要依据。OCT是一种基于光学原理的成像技术，其具有极高的分辨率，能够提供更详细的血管内部结构信息，通过OCT可以观察到血管壁的微小结构，如内皮细胞、纤维组织和脂质池等，帮助医生更准确的评估夹层的性质和影响范围[13]。同时，OCT还可以用于评估冠状动脉斑块中的纤维帽和脂质核心，对于识别易损斑块和预测破裂风险具有重要意义。

2.3冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）

CCTA为无创的成像技术，通过注射造影剂并使用计算机断层扫描获取冠状动脉的图像。CCTA可以提供类似有创冠状动脉造影的图像质量，并且具有无创、便捷的优点。对于诊断SCAD而言，CTA是一种有效的检查诊断手段，尤其适用于有禁忌症或者无法进行有创检查的患者。然而，CTA的图像质量可能受到一些因素的影响，如患者的运动、呼吸等。

2.4心脏磁共振成像

心脏磁共振成像是一种非侵入性的成像技术，可以提供关于心脏结构、功能和血流的详细信息，并可以显示疑似夹层对应区域的钆延迟增强，能够为SCAD确诊提供参考依据。虽然心脏磁共振成像在SCAD诊断中的应用不如上述方法普遍，但在某些情况下，其可以提供关于心肌损伤和心功能的重要信息。此外，MRI还可以评估其他与SCAD相关的并发症，如心肌梗死的范围等。但是，MRI的成像质量可能会受到患者体内的金属异物等因素的影响，另外需要注意的是，心脏磁共振成像扫描时间相对较长、检查费用相对偏高，以及对操作者的要求也比较高。

3.SCAD的治疗策略

3.1药物治疗

对于病情较轻的SCAD患者，药物保守治疗是首选，这种治疗方法主要包括使用抗凝药物，如肝素、阿司匹林等，以防止血栓形成和夹层扩展[14]。此外，还会使用抗栓药物，如氯吡格雷或替卡格雷，防止血小板聚集。对于伴有心绞痛或高血压的患者，可能会使用β受体阻滞剂来降低心肌耗氧量，缓解疼痛。对于伴随症状如焦虑、失眠等，可能还需要使用其他辅助药物。

3.2经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

对于药物保守治疗无效或病情较重的SCAD患者，PCI是一种有效的治疗手段。PCI主要包括球囊扩张和支架植入，首先，通过局部麻醉和穿刺股动脉或桡动脉，将导管送至冠状动脉狭窄或阻塞处，然后，使用球囊进行扩张，以重新开通狭窄的血管，必要时，还会在扩张后的血管中植入支架，以保持血管的通畅[15]。PCI的优点包括快速、微创、效果好，能够迅速恢复冠状动脉的血流，改善心肌缺血。

3.3冠状动脉旁路移植术（CABG）

CABG适用于PCI失败或存在禁忌症的多支血管病变或左主干病变的SCAD患者，手术会取患者自身的血管（如乳内动脉、桡动脉等）或者人工血管，绕过狭窄或阻塞的冠状动脉，直接为心肌提供血液供应。CABG的效果持久，能够显著改善心肌缺血症状，提高生活质量。但目前仅有极少数SCAD患者在转诊后采取CABG。

3.4其他治疗

关于SCAD的其他治疗方法，主要包括机械支持治疗、心脏移植以及心脏康复等。其中对于一些病情严重的SCAD患者，可能需要使用机械支持设备辅助心脏功能，例如，体外膜肺氧合（ECMO）可以提供短期的呼吸和循环支持，以便让心脏有足够的时间恢复功能。另外，还有一些其他的机械辅助装置，如心室辅助泵等，可以根据患者的具体需要来选择使用。在极少数情况下，如果SCAD导致严重的心功能衰竭，且其他治疗方法无效，心脏移植可能是一个选择，但心脏移植属于一种复杂的手术，需要严格的评估和准备，且手术后还需要长期的抗排斥治疗，加之由于器官供体的稀缺性，该治疗方法并不常见。对于SCAD患者而言，心脏康复非常重要，除医疗治疗外，心脏康复还包括物理康复和心理康复，其中物理康复主要为帮助患者逐渐恢复体力，通过适当的运动锻炼提高心肺功能。心理康复则关注患者的心理状态，帮助其应对疾病带来的压力和焦虑。此外，生活方式调整也是心脏康复的重要部分，包括戒烟、限酒、均衡饮食、规律作息等。

4.SCAD诊疗当前研究不足和未来研究方向

4.1研究不足

发病率和流行病学数据不足，由于SCAD相对罕见，其发病率和流行病学数据仍然有限，使得研究者在了解该疾病的分布、风险因素和触发机制方面面临挑战。治疗方法多样性缺乏标准化，SCAD的治疗方法包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等，但各种方法的选择和应用尚未形成统一的标准，可能导致不同患者之间治疗的不一致性，影响治疗效果。长期预后和并发症研究不足，SCAD的长期预后和并发症发生机制尚不完全清楚，缺乏长期随访的大规模研究，无法准确评估不同治疗方法对患者长期生存和生活质量的影响。

4.2未来研究方向

进一步探索SCAD的发病机制和病因学，研究遗传因素、环境因素以及血管内皮功能异常等方面在SCAD发生中的作用，为预防和治疗提供新的思路。开发新的诊断技术和工具，提高SCAD诊断的准确性和敏感性，利用影像学技术和生物标志物等，为早期诊断和病情评估提供有力支持。通过大规模的临床研究和数据积累，制定针对不同患者群体的标准化治疗方案，提高治疗效果和患者生存率。促进心血管科、影像科、遗传学、药理学等多学科的合作与交流，共同推动SCAD的研究进展和实践水平的提高。

SCAD作为一个严重的疾病挑战，其在诊断与治疗策略方面的研究进展日新月异。目前虽在药物治疗、介入及手术治疗上有所突破，但面临诸多挑战和未知领域，如发病机制深入探索、诊断技术的进一步革新以及治疗方案的标准化等。同时，重视长期预后和并发症的评估管理同样关键。期待通过更多跨学科合作和科研投入，全面提升SCAD的诊断与治疗水平，为广大患者带来更好的健康福祉。

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