一例风湿性心脏病瓣膜置换术后合并肺炎患者的护理

[摘要]总结一例风湿性心脏病瓣膜置换术后并发肺部感染的护理经验。护理要点：精细化液体管理；纠正心律失常；抗感染治疗及呼吸道个性化护理策略；早期肠内营养支持。经过个性化治疗和护理，术后14d，患者病情稳定，转至普通病房治疗。

[关键词]风湿性心脏病；人工心脏瓣膜；肺炎；护理

风湿性心脏病是全球主要的健康问题[1]，是因风湿热重度或反复发作引起心脏瓣膜损伤性自身免疫病，呈瓣膜狭窄或/和关闭不全表现，随病情慢性进展，可诱导患者心功能失代偿[2]。患者需在体外循环下进行心脏瓣膜置换手术，植入异体瓣膜，手术时间长，对机体造成一定破坏,同时影响免疫系统，因此心脏瓣膜置换术后可能发生各种感染，其中以肺部感染较常见[3]，且肺部感染可引起心脏负荷过重，影响患者康复进程。2023年8月我科收治1例风湿性心脏病术后并发肺部感染患者，经过精心治疗与护理，患者病情好转，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男，69岁，因“反复气促7年，加重半月” 拟"心脏瓣膜病"于 2023年7月入院，外院心脏超声结果显示：风湿性心脏病：左房明显增大，右心稍大，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全；患者既往有肺气肿及痛风病史。完善术前检查后，于体外循环下行二尖瓣置换+三尖瓣整形术，术后转入我科。术后第1天患者左肺呼吸音弱，血压及血气氧分压低，频发室早，阵发性室速，感染指标高；应用美罗培南抗感染治疗，利多卡因抗心律失常，加用多巴酚丁胺及西地兰强心；术后患者痰培养结果为肺炎克雷伯菌及白色念珠菌，纤支镜治疗见大量痰液，考虑肺部感染。经抗感染及呼吸道对症支持治疗，患者术后第8天拔除气管插管，应用高流量氧疗仪。术后第9天发现患者左肺未闻及呼吸音，考虑痰栓堵塞，行纤支镜治疗，应用左侧高卧位引流，q2h拍背排痰。患者偶发短阵室速，加强监测患者心电图。术后第14天，患者由高流量氧疗过渡至双鼻导管吸氧，转至普通病房继续治疗。

2 护理

2.1 动态监测血流动力学指标，实施精细化液体管理

心脏术后右心功能受累常见，是影响心脏手术预后的重要因素，而容量的评估和调整是治疗右心功能不全的重要组成部分[4]。在心脏手术中，液体管理必须考虑术中和术后液体平衡，以免容量超负荷[5]。本例患者术后血压偏低，需应用去甲肾上腺素及肾上腺素持续静脉泵入以维持血压，术后3h血压为92/56mmHg，中心静脉压为15cmH2O,监护仪显示频发室性早搏，阵发室速，床边心脏超声结果示：左心扩大，左室射血分数降低；右室收缩功能指数降低。根据2023年医学诊断标准，考虑患者存在的护理问题为：心力衰竭。予应用升压、强心药物，同时严密观察血压心律情况并记录病情，护理措施如下：①基于文献推荐，术后收缩压维持在90mmHg以上，平均动脉压维持在70mmHg以上[7]。留置桡动脉测压管持续监测有创血压，当血压发生波动时，及时评估容量及心功能情况，对症治疗。当患者收缩压为100~110mmHg，尿量可维持1~2ml/kg/h。②精密控制输液速度，使用输液泵及微量泵控制液体入量，量出为入。③文献显示，心脏外科术后适当液体负平衡可改善患者预后，降低肾功能不全的发生率，缩短ICU停留时间及住院时间，同时降低患者病死率[8]。术后每6h监测动静脉血气，严密监测酸碱度、电解质、血乳酸水平，每小时精确记录出入量。定期协助医生应用床边超声测量下腔静脉宽度及心功能情况。患者术后第4天，生命体征平稳，逐步停用升压药。

2.2 密切监测电解质，及时纠正心律失常

术后最低血钾、血镁水平是发生心律失常的保护因素，血钾、血镁值越低，发生心律失常的可能性越大[9]。本例患者术后2h发生室早，阵发室速，予25%硫酸镁10ml+0.9%氯化钠20ml以 10ml/h微量泵泵入，利多卡因0.4g+0.9%氯化钠30ml以4ml/h泵入。患者术后第二天心律转为房颤律，偶发室早。处理如下：①定期监测血钾浓度，维持血钾浓度在4.0mmol/L以上，同时监测钙离子、镁离子。当天第一次补钾配方为10%氯化钾20ml+0.9%氯化钠20ml+25%硫酸镁10ml,而后需要补充钾离子配方改为10%氯化钾20ml+0.9%氯化钠30ml,以10ml/h微量泵泵入治疗。②应用强心药物，适当利尿，监测心衰指标；使用抗心律失常药物需观察心率、心律、血压及意识变化，严格掌握药物的浓度、剂量及用法，观察有无发生不良反应。③应用临时起搏器；术中留置心脏表面临时起搏电极接临时起搏器，护士每班检查起搏器工作情况：包括工作指示灯、参数及电池电量等；同时患者床边备除颤仪，贴除颤电极片备用。经处理，患者未发生恶性心律失常。

2.3 抗感染治疗，加强呼吸道个性化护理策略

肺炎克雷伯菌是一种条件致病菌，可引起全身多部位感染，除碳青霉烯类抗生素外，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌也对多种抗生素耐药[10]。患者术前痰培养结果为克雷伯菌，术后应用头孢哌酮钠舒巴坦钠进行抗菌治疗。术后第1天床边X光片结果显示：双肺纹理紊乱、增粗，双肺炎症渗出，左胸腔积液。根据医学诊断标准：肺部感染为肺部叩诊浊音或听诊闻及干湿啰音；胸部X线可见新的或进行性浸润、实变影像，空洞形成或胸腔积液，提示患者存在肺部感染。为预防感染加重，改用美罗培南抗感染治疗,定期监测血药浓度，以达最佳治疗效果。同时给予以下护理措施：①气道湿化：2023年《成人重症患者人工气道湿化护理专家共识》指出：根据直接观察冷凝水和痰液粘稠度分度来判断湿化效果，当湿化效果过度或不足时，需及时调整湿化器档位[11]。应用主动加热加湿器连接在呼吸机吸气管路上，观察管路冷凝水情况和患者痰液粘稠度分度以判断湿化效果，及时调整湿化档位的大小。②应用气道清廓技术，清除气道分泌物：呼吸机应用间歇正压通气模式；Q2h膨肺治疗以预防肺不张（呼吸机辅助下），增加肺部功能残气量，扩张小气道，使原有塌陷的肺泡复张，且经膨肺吸痰后，增加肺顺应性，减少气道阻力，从而缩短机械通气时间[12]。期间患者出现氧分压低，行床边纤支镜检查治疗，吸出大量黄色痰液。患者术后第4天床边X光显示双肺炎症渗出较前减少。术后第8天顺利拔除气管插管，应用高流量氧疗仪。术后第10天患者纤支镜肺泡灌洗液中发现白色念珠菌和嗜麦芽寡单胞菌，加用卡泊芬净抗真菌治疗。患者拔除气管插管后，及时排出呼吸道内分泌物是治疗的关键，良好的引流排痰可及时使痰液排出，使患者恢复自主的呼吸功能[13]。给予以下护理措施：①Q2h叩背排痰一次；餐前2h行体位引流叩背排痰20min：患者保持头低脚高30-40度，取左侧高卧位，从下往上扣背，指导患者呼吸2~3次之后用力咳嗽一次，可咳出大量黄色痰液。 ②指导患者练习做吹蜡烛样呼吸与腹式呼吸。缩唇呼吸时，嘱患者呼气时将嘴唇缩紧成口哨状，缓慢呼气；腹式呼吸时使患者取坐位，右手放在腹部，左手放胸部，平静呼吸后用鼻深吸气，胸廓不动，腹部向外凸起，呼气时慢慢把气体呼出，收缩腹部使之凹陷，尽量延长吸呼时间，保持缓慢呼吸。同时应用呼吸功能训练器，促进肺复张。当训练器正面朝上时，患者含住口器，轻吸气先使第1个球升高，然后加大吸气力度，使第2个球升高，再尽力吸气，使第3个球升高，最后缓慢呼气；训练器反面朝上时，病人含住口器，轻呼气先使第1个球升高，然后加大呼气力度，使第2个球升高，再尽力呼气，使第3个球升高，最后缓慢吸气；吸气及呼气训练均为10-15次为一组，每天至少练习3组。术后第14天患者停用高流量氧疗仪吸氧，改为双鼻导管吸氧。

2.4 早期肠内营养支持，降低胃肠道应激反应

心脏及大血管手术术后患者，体外循环打击、组织器官缺血再灌注损伤、凝血功能异常等因素，均可促进氧或氮自由基和炎症细胞因子释放，从而引起全身炎症反应综合征，延缓心脏及原受累器官的恢复，并增加威胁生命并发症的发生率，患者的呼吸及循环需经一定时间的ICU支持才可趋于稳定。采取积极的营养支持治疗策略可促进该类患者中长期康复[14]。共识推荐，对心脏外科手术后高龄患者，应常规评估胃肠功能状态，如功能允许，推荐术后24h内即启动营养支持，最迟不超过48h（B级证据）[15]。本例患者术后第1天留置胃管，服用佳膳优选2勺/100ml，每天三次，并应用亿活酵母菌散调节肠道菌群，乳果糖保持大便通畅。患者未出现腹泻等胃肠道反应。

3.小结

在患者本次治疗过程中，通过精细化液体管理，规范呼吸机管理并应用气道廓清技术，在抗感染治疗的基础上加强呼吸道个性化管理策略，患者最终顺利康复。但患者术后发现有大量黄色粘痰，因考虑到术后血流动力学不稳定及胸部伤口情况，未能在术后早期开展肺康复，提示我们在气道管理策略上需进一步优化，在能保证患者生理状态平稳的同时又能尽早启动肺康复。此外，在医护一体化和多学科联合背景下，应进一步完善多学科协作的流程和机制，制定更适合心脏外科术后快速康复的精准策略，以减少患者的生理创伤。未来可将心理康复纳入整体康复策略中，通过专业心理评估和个性化心理辅导，帮助患者减少心理应激，全方位促进患者的快速康复。

参 考 文 献

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